Contratar un Seguro Médico de Salud
El mes de Octubre, suele ser un mes de muchos cambios, por la llegada del Otoño. Con este cambio de estación, todos nos solemos proponer realizar cambios en nuestra vida. Alguno de los cambios puede ser, por ejemplo: hacer más deporte, comer mucho más sano y saludable. Es decir, en resumidas cuentas, lo que nos proponemos es cuidar de nuestra salud. Y un tema importante es el Seguro Médico.
Por este motivo, cuando llega esta época del año, en Clínica Fuensalud, notamos considerablemente un aumento del número de pacientes. Personas que vienen a nuestro Centro para cuidarse. Este aumento es similar en cualquiera de las especialidades que tenemos.
Pero cuando el paciente llega a nuestra consulta, lo primero que nos pregunta es si su póliza médica cubre el tratamiento que en ese momento requiera el paciente. Lo más importante que debe saber el paciente es que tipo de seguro tiene. Es esencial conocer que tipo de póliza tiene contratado con su compañía médica. Este es un dato que la mayoría de ellos desconocen.
Aunque también otro dato importante, que el paciente debe saber, es que coberturas tiene su póliza médica.
En el artículo de esta semana os queremos contar cómo trabajan los principales seguros médicos. Además, veremos qué tipo de póliza suelen ofertar a los pacientes.
¿Qué tipos de Seguros médicos de salud existen?
Hoy en día existen muchos seguros médicos de diferentes compañías. Por lo que la oferta que hay es bastante variada. Existen tantas ofertas debido a varias causas o razones:
- Las compañías médicas tienen que competir con el Sistema Sanitario Público. Como es sabido la Seguridad Social es totalmente gratuita y todos tenemos acceso a ella.
- Por otro lado, como hemos comentado anteriormente, existen una gran variedad de Seguros Médicos. Por lo que la competencia es bastante importante.
- Cada Seguro Médico oferta seguros que son atractivos para el paciente. Por lo que se tiene que adaptarse a las necesidades de cada paciente. Todo ello lo hace para poder hacer frente a la competencia entre aseguradoras.
Pues bien, una vez comentado esto vamos a indicar los tipos de pólizas o de seguros que existen.
1.- SEGURO MÉDICO GENERAL
Este tipo de seguros, son aquellos en los que el paciente puede elegir tanto el médico como el centro dónde quiere ser tratado o atendido. Pero con la peculiaridad que sólo pueden ser aquellos centros que estén dentro del cuadro médico de la compañía. Es decir, son aquellos centros y facultativos que tengan algún tipo de convenio con la compañía. Y, por supuesto, que estén dentro del territorio español.
Dentro de esta modalidad, nos podemos encontrar con dos vertientes o con dos posibles opciones que puede elegir el paciente. Estas dos opciones son:
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SEGURO MÉDICO SIN COPAGO
Este tipo de seguro es el que más se contrata. Este tipo de póliza, en el pago de la cuota, está incluido todos los servicios que ofrece el seguro. Es decir, el paciente puede hacer uso de todos los servicios que ofrece la compañía. No tiene que hacer ningún tipo de pago complementario o adicional. Los servicios que por lo general tiene acceso el paciente son las consultas médicas. También incluye la realización de pruebas de diagnósticos: Radiografías (Rx), o bien Resonancias Magnéticas (RMN). O incluso está incluida la hospitalización en el caso que fuera necesaria.
Es decir, podríamos comparar este tipo de seguro, con una tarifa plana. En el cual, con un pago único tendría casi todo incluido.
Cuando decimos que tiene casi todo incluido, nos referimos a que en ciertas especialidades médicas, tienen limitadas las visitas a esta especialidad a un número determinado al año. Puede ser como por ejemplo la visita al Podólogo o bien las limpiezas dentales.
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SEGURO MÉDICO CON COPAGO
Este tipo de Seguros Médicos, tiene diferencias con el anteriormente descrito.
Una de las diferencias más significativas es que el paciente va a poder acceder igualmente a todas las especialidades y a todos los facultativos (que están en el cuadro médico de la compañía). Pero va a tener que hacer un pago adicional cada vez que pase su tarjeta médica.
Cada vez que el paciente asista a la consulta de un médico. Cuando tenga que ir a realizarse algún tipo de prueba diagnóstica. Incluso, el hecho de tener que ir a urgencias, va a tener que hacer un pago adicional. Este pago adicional, que realiza el paciente, suele ser de una cantidad de dinero mínima. Suele rondar los 3-5 euros. Dependiendo de la compañía de seguros y también va a depender de la especialidad a la que acuda.
Otra diferencia significativa de este tipo de seguros es que la cuota o la prima, que va a pagar el paciente va a ser inferior a los seguros sin copago.
2.- SEGURO MÉDICO DE REEMBOLSO
Este tipo de pólizas se caracterizan, porque el paciente o el asegurado, puede acudir a las consultas médicas o a los especialistas o a los Centros que él desee. Ya que no tiene pactado o estipulado ningún tipo de cuadro médico con la compañía médica. Por lo tanto, el paciente puede acudir dónde él quiera. Pero inicialmente va a tener que abonar la totalidad del coste de la consulta médica.
Después de esto el paciente, le presentará la factura correspondiente a su seguro y este le rembolsará la cantidad de dinero o el porcentaje que esté estipulado o pactado en la póliza del paciente o del asegurado. Este porcentaje suele rondar entre el 70% y el 80%. Es muy difícil encontrar una compañía de seguros que reembolse el 100% de la factura presentada.
En este caso, la prima o la cuota que tiene que pagar el paciente o el asegurado, suele ser más elevada, que en los dos casos descritos anteriormente.
3.- SEGURO MÉDICO MIXTO
Este tipo de seguros médicos son los más contratados por los pacientes, ya que es la más completa. O al menos son los que más tratamos o estamos más habituados a ver entre nuestros pacientes de Clínica Fuensalud.
Este tipo de seguro médico se caracteriza porque combina la modalidad de seguro médico general y la modalidad de seguro médico de reembolso.
Al combinar estos tipos de pólizas el paciente puede optar por asistir a los médicos o especialistas que el seguro médico tenga en su cuadro de especialidades. O bien, puede acudir a las consultas u hospitales que él desee. En el caso que el paciente opte por acudir a un especialista que no esté en el cuadro médico. El paciente abona la totalidad de la consulta y luego le presenta o le envía la factura a su seguro médico. El seguro le reembolsará un porcentaje de los gastos. Este porcentaje a abonar está acordado previamente entre el seguro médico y el paciente.
Ejemplos Casos clínicos con diferentes Seguros Médicos
A continuación, vamos a explicar o exponer unos casos clínicos. Son ejemplos para que os hagáis una idea de cómo funciona cada seguro médico.
Es importante decir que los siguientes ejemplos, sólo vamos a citar el nombre del paciente para poder preservar su intimidad.
❖ CASO O EJEMPLO 1
En el mes de Marzo de 2018, llegó a nuestro Centro, Alfonso. Cuando llegó a Clínica Fuensalud, estaba recién operado de la rodilla derecha, debido a una rotura de su Ligamento Cruzado Anterior.
Después del postoperatorio correspondiente prescrito por su cirujano, Alfonso debía empezar con la Rehabilitación de su rodilla.
Es importante mencionar que las rehabilitaciones de rodilla, en algunas ocasiones son muy prolongadas en el tiempo. Esto es debido a que hay que conseguir obtener que la rodilla tenga todo el rango articular. Conseguir que su musculatura esté perfecta para realizar cualquier tipo de actividad física.
Alfonso tiene contratada una póliza de reembolso con su seguro médico, con la compañía Mapfre más concretamente.
Las condiciones que él tenía contratado con su Seguro Médico, es que él puede acceder a todos los especialistas que su compañía le ofrece, pero además puede asistir a cualquier otro Centro a realizar sus consultas. Y en este caso él podía realizar la Rehabilitación de su rodilla en el centro de Fisioterapia que él eligiera. Es decir, Alfonso tenía contratado con su compañía, una póliza mixta.
Además, otra condición que él tenía pactada, era que en cualquiera de las consultas que realizara, el iban a abonar el 80% de la factura que se presentara.
Por lo que Alfonso realizó la Rehabilitación de su rodilla en Clínica Fuensalud. Después del tratamiento, se le realizó una factura en la que se especificaba el tratamiento realizado, el número de sesiones que se le realizaron y las fechas de cada una de ellas.
Esta factura Alfonso, la presentó a su compañía de Seguro Médico (Mapfre) y esta le abonó el 80% del importe total de la factura emitida.
❖ CASO O EJEMPLO 2
El caso que vamos a exponer a continuación, es de un paciente que acudió a nuestro Centro para recibir tratamiento en otra de las especialidades que tenemos, la Psicología.
Pues bien, en esta situación se puso en contacto con Clínica Fuensalud, un padre que estaba bastante preocupado, ya que a su hijo le habían diagnosticado una adicción a los videojuegos, y requería por tanto tratamiento psicológico.
Daniel, es un niño de 14 años, que tiene una fuerte obsesión o adicción a los videojuegos. En esta ocasión, a pesar de que el niño ya venía con un diagnóstico, nuestra psicóloga aun así le realizó una serie de test, para verificar exactamente el grado de adicción que poseía. Así de esta manera, poder abordar con mayor exactitud el problema y proponer el mejor tratamiento para una rápida recuperación.
Daniel sigue con nosotros tratando su problema, pero está realizando grandes avances y está progresando muy bien.
Los padres de Daniel tienen contratado un Seguro Médico, con la compañía Adeslas. Y en este caso que estamos exponiendo, le sucede lo mismo que en el ejemplo que hemos expuesto anteriormente. También tienen contratado una póliza de reembolso con su compañía.
En esta ocasión, como Daniel venía bajo un diagnóstico médico, su compañía de Seguro Médico (que es Adeslas), le realiza el reembolso mucho más rápido.
Por lo que Clínica Fuensalud, le emite una factura cada vez que Daniel viene a consulta y sus padres la presentan a su compañía de Seguro Médico.
❖ CASO O EJEMPLO 3
Este otro ejemplo que vamos a comentar, es referente a otra especialidad que tenemos en Clínica Fuensalud, que es la Podología.
En esta ocasión, llegó a nuestro Centro una persona de 63 años, cuyo nombre es Antonia.
Cuando vino a nuestro Centro, llegó una serie de deformidades en los pies bastante importantes. Más concretamente presentaba juanetes muy pronunciados en ambos pies.
Después de hacerle un tratamiento básico, que consiste en realizar una Quiropodía (quitar durezas y callosidades), se le realizó unos moldes de silicona, totalmente personalizados para ella y que se ajustarán a su pie. Con estos moldes de silicona, lo que se intenta es minimizar las molestias que puedan ocasionar estos juanetes. Aunque también el objetivo es evitar que el hueso del primer metatarsiano del pie (dedo gordo), se deforme aún más.
En esta ocasión, el caso de Antonia es muy similar que los dos casos descritos anteriormente.
Los Seguros Médicos por lo general tienen incluidos los tratamientos de Podología. Pero sólo con un número determinado de sesiones al año. Además, no incluye todos los tratamientos que puede realizar un Podólogo para conseguir el bienestar del paciente. Los tratamientos que incluyen son los tratamientos básicos, es decir, la realización de Quiropodias.
En este caso, Antonia sólo tenía contratado un Seguro Médico de reembolso. Se le hizo entrega de su factura correspondiente al tratamiento que se le realizó y su Seguro Médico le reembolsó parte del tratamiento. Aquí el reembolso fue inferior que en los dos casos descritos o explicados anteriormente.
Sea cual fuera el caso que se nos presenta en Clínica Fuensalud siempre se le hace entrega al paciente de una factura.
Pero es importante mencionar que la factura debe ir totalmente y correctamente cumplimentada. Es decir, hay que poner los datos completos del paciente y debe ir sellada por el Centro dónde recibe tratamiento y por supuesto debe ir acompañada por la firma y el número de colegiado del facultativo que le trata o que le atiende.
Si faltara algún dato es muy probable que la compañía de Seguro Médico, rechace la factura por falta de datos.
La rapidez o el tiempo en el que los Seguros Médicos, realizan el reembolso va a depender si el paciente o el asegurado adjunta a la factura un diagnóstico médico o si la compañía de Seguros Médico, tiene constancia que el paciente tiene o ha declarado en su contrato una enfermedad de base.
¿Qué hay que tener en cuenta al contratar un Seguro Médico de Salud?
Cuando hemos optado por alguna compañía de Seguros Médicos, antes de firmar el contrato, debemos tener en cuenta ciertos factores:
1.- Se debe revisar minuciosamente todas las coberturas de nuestra póliza. Además, debemos ver si alguna parte o alguna cláusula está duplicada en alguna otra póliza que tengamos contratada.
2.- Es importante que no ocultemos datos a la compañía o que demos datos erróneos sobre nuestra salud. Esto es importante, ya que, si la aseguradora detecta que no se han proporcionado unos datos correctos, pueden anular de manera inmediata el contrato. Y por consiguiente, no se tendrá el derecho a reclamar la devolución de ninguna de las cuotas.
3.- Revisar si nuestra nueva póliza tiene periodos de carencia. ¿Qué son estos períodos de carencia? Estos tiempos de carencia hace referencia al tiempo que debe transcurrir desde que se contrata el Seguro Médico, hasta que se puede hacer uso de determinados servicios médicos más complejos.
Es decir, realizar una analítica de sangre o realizar una Radiografía (Rx), como prueba diagnóstica, que son pruebas sencillas no implica ningún tipo de problema o de coste adicional para el paciente o para el asegurado.
Pero si se realizan pruebas de diagnóstico más complejas o tratamientos más concretos, como por ejemplo una hospitalización, el Seguro Médico puede, no cubrirlo.
4.- Otro punto importante en el que nos tenemos que fijar, es en las condiciones o los requisitos que tiene nuestro Seguro Médico, en referencia a los copagos.
5.- Algunos Seguros Médicos, tienen la peculiaridad de ofrecer a sus asegurados ciertas condiciones en la cobertura para aquellos medicamentos que sean recetados.
6.- Y por último y por supuesto quizás el que nos llame más la atención, es si el seguro Médico que vayamos a contratar, se ajusta económicamente a lo pactado.
Para finalizar
Sólo nos queda recalcar algunos puntos. El hecho de contratar un Seguro Médico, en muchas ocasiones, es una opción bastante útil para muchas personas. Pero que no deja de ser, un contrato que se firma por ambas partes. Contrato entre el seguro y el asegurado. Y por lo tanto está sujeto a una serie de requisitos y de normas. Normas y reglas que se deben cumplir correctamente y adecuadamente por ambas partes.
Espero que os haya sido de utilidad este artículo y que haya despejado alguna de vuestras dudas.
En cualquier caso, si os surgiera alguna duda o pregunta, no dudéis en poneros en contacto con nosotros.